女性生殖系统妇科肿瘤2
9月24日和9月25日将迎来一年一度的临床执业医师资格考试，同学们准备得如何了呢？
例1.子宫内膜癌最常见的病理类型是：
A．腺角化癌
B．腺癌
C．高分化癌
D．鳞腺癌
E．鳞癌
例2.女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是
A．子宫颈癌
B．阴道癌
C．恶性滋养细胞肿瘤
D．子宫内膜癌
E．卵巢癌
例3.卵巢肿瘤最常见的并发症是
A．破裂
B．恶变
C．感染
D．瘤体内出血
E．蒂扭转
例4.经产妇，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压/mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常
1.最可能的诊断是
A.子宫颈癌
B.老年性子宫内膜炎
C.子宫内膜息肉
D.老年性阴道炎
E.子宫内膜癌
2.确诊的最佳方法是
A.宫腔涂片细胞学检查
B.宫颈管细胞学检查
C.宫颈活检
D.宫腔镜检查
E.子宫分段诊刮活检
例5.女，56岁，绝经5年，少量阴道流血半年余。妇科检查：子宫正常稍大，有附件区扪及8cmx8cm实性包块，子宫内膜活检报告为「子宫内膜单纯型增生」，最可能的诊断是卵巢：
A．畸胎瘤
B．颗粒细胞瘤
C．黏液性囊腺瘤
D．浆液性囊腺瘤
E．无性细胞瘤
答案解析
例1：考察子宫内膜癌的病理类型，子宫内膜癌的病理类型包括最常见的内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生、浆液性腺癌、透明细胞癌等，需识记子宫内膜癌最常见的为内模样腺癌，故本题答案选D。
例2：考察妇科肿瘤的发病及死亡率，卵巢癌组织学类型较多，早期临床症状不明显，卵巢位于腹腔深处，不易检查，至今缺乏有效的早期诊断方法，一般发现时病情较晚，治疗效果不佳，预后不良，卵巢恶性肿瘤是妇科癌症的首位死亡原因，故本题选E。
例3：考察卵巢肿瘤的并发症，卵巢肿瘤常见的并发症包括蒂扭转、破裂、感染、恶变等，其中以卵巢肿瘤蒂扭转最常见，这也是常见的女性急腹症之一，故本题答案选E。
例4：考察子宫内膜癌的诊断，老年女性，绝经后阴道流血首先需要考虑的是子宫内膜癌，故第一小问选E；诊断子宫内膜癌的金标准为子宫内膜分段诊刮活检，故第二小问答案选E。
例5：考察卵巢肿瘤的分类，题中患者子宫内膜活检结果显示内膜单纯性增生，提示有雌激素的作用，结合题干信息，患者已经绝经，卵巢应该处于无功能状态，结合卵巢实性包块病史，应考虑为功能性卵巢肿瘤，故本题选可分泌雌激素的颗粒细胞瘤，故答案选B。
知识点详解
三、子宫内膜癌
1.病因
（1）多数子宫内膜癌为雌激素依赖型，见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素及长期服用他莫昔芬的妇女。
（2）少数子宫内膜癌为非雌激素依赖型，病因不明，可能与部分基因突变及遗传有关。
2.病理
（1）子宫内膜癌大体可分为弥散型和局灶型。
（2）最多见的病理类型为内膜样腺癌。
3.转移途径
（1）主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移。
（2）晚期可有远处血行转移，常转移至肺、肝、骨。
4.分期
①I期
肿瘤局限于子宫体。
IA：肿瘤浸润深度1/2肌层。
IB：肿瘤浸润深度≥1/2肌层。
②II期
肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延。
③III期
肿瘤发生局部和（或）区域扩散。
IIIA：肿瘤累及子宫浆膜层和（或）附件。
IIIB：阴道和（或）宫旁受累。
IIIC：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。
④IV期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）发生远处转移。
5.临床表现
（1）主要症状为绝经后阴道流血。
（2）可有阴道排液、腹痛、贫血等症状及子宫增大、宫旁结节等体征。
6.诊断与鉴别诊断
（1）有绝经后阴道流血、绝境过渡期月经紊乱病史者需考虑子宫内膜癌。
（2）对绝经后阴道流血伴肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素、他莫昔芬及有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者应高度警惕子宫内膜癌。
（3）诊断性刮宫是常用的诊断方法，分段诊刮可鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。
（4）其他辅助检查包括B超、MRI、血清CA测定等。
（5）子宫内膜癌应与功能失调性子宫出血、萎缩性阴道炎、内生型子宫颈癌、子宫黏膜下肌瘤等可引起阴道流血的疾病相鉴别。
7.治疗
（1）手术治疗为首选治疗方法
①I期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。
②II期行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。
③III期及IV期患者应尽可能切除肉眼可见病灶并行肿瘤细胞减灭术。
（2）放疗是治疗子宫内膜癌有效方法之一，化疗为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，孕激素治疗主要用于晚期或复发癌。
四、卵巢肿瘤
1.组织学分类及分级
（1）上皮性肿瘤
①浆液性肿瘤
②粘液性肿瘤
③子宫内膜样肿瘤
④透明细胞肿瘤
⑤移行细胞肿瘤
⑥鳞状细胞肿瘤
⑦混合性上皮性肿瘤
⑧未分化和未分类肿瘤
（2）性索-间质细胞瘤
①颗粒细胞-间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤）
②支持细胞-间质细胞肿瘤
③混合性或未分类的性索-间质细胞瘤
④类固醇细胞肿瘤
（3）生殖细胞肿瘤
①无性细胞瘤
②卵黄囊瘤
③胚胎性癌
④多胎瘤
⑤非妊娠性绒毛膜癌
⑥畸胎瘤（未成熟型、成熟型（实性、囊性）、单胚性和高度特异性）
⑦混合型
2.卵巢恶性肿瘤转移途径
（1）主要转移途径是直接蔓延及腹腔种植和淋巴转移。
（2）转移特点是盆腔、腹腔内广泛转移，包括横膈、大网膜、腹膜后淋巴结等。
3.卵巢恶性肿瘤临床分期
I期：肿瘤局限于卵巢。
II期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散。
III期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，组织学正式有盆腔外腹膜种植、肝表面转移、肿瘤虽局限于真骨盆但肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。
IV期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。
4.临床表现
（1）卵巢良性肿瘤
腹部可扪及肿块，检查见腹部膨隆，包块活动度良好，叩诊实音，无移动性浊音，妇科检查见扪及子宫一侧或双侧肿块。
（2）卵巢恶性肿瘤
腹胀、腹部肿块、胃肠道症状、压迫症状，妇科检查扪及双侧肿块，表面凹凸不平，活动度差。
5.诊断与鉴别诊断
（1）诊断
①影像学检查
B超（首选）、腹部X线平片、CT、MRI、PET。
②肿瘤标志物
CA升高；卵黄囊瘤AFP升高，原发性卵巢绒毛膜癌β-hCG升高，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素升高。
③腹腔镜检查
④细胞学检查
（2）鉴别诊断
①良恶性卵巢肿瘤的鉴别
②卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
卵巢瘤性病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水。
③卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断。
子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、转移性卵巢肿瘤、生殖道以外的肿瘤。
6.并发症
（1）蒂扭转（最常见）
①典型症状时体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。
②双合诊可扪及压痛肿块，以蒂部最明显。
③是常见的妇科急腹症，一经确诊应尽快行手术治疗。
（2）破裂
①可因腹部受重击、分娩、性交、检查穿刺引起。
②根据破裂后流入腹腔的囊液量可有腹痛、恶心、呕吐等症状。
③体征可有腹部压痛、腹肌紧张、腹腔积液征等。
④确诊后应立即手术。
（3）感染
多继发于蒂扭转或破裂，治疗原则是抗感染治疗后手术切除肿瘤。
（4）恶变
肿瘤迅速生长尤其是双侧性应考虑恶变可能，并尽早手术。
7.治疗
（1）卵巢肿瘤的首选治疗方法为手术治疗。
（2）化疗适用于除无性细胞瘤和未成熟畸胎瘤以外的所有卵巢肿瘤。
（3）无性细胞瘤对放疗敏感。
8.随访与监测
（1）卵巢恶性肿瘤易复发，治疗后第1年每3个月随访一次，第2年以后每4～6个月随访一次；第5年以后每年随访一次。
（2）随访内容包括症状、体征、全身、盆腔及乳腺检查、B超、血清肿瘤标志物等。
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