从走廊医生到卵巢囊肿

关于众说纷纭的“走廊医生”，由于缺乏一手证据，本文对谁是谁非不做判断；但年3月29日央视绵阳的“新闻调查”，涉及到卵巢囊肿过度治疗的问题，却语焉不详。

什么情况属于过度治疗、卵巢囊肿为什么会成为过度医疗的标的病种呢？

简言之，由于不具备专业知识，人们头脑中的卵巢囊肿和卵巢癌仅“一墙之隔”或“一步之差”；所以水平差的、无良的、保守的医生通常都畸重不畸轻——既保险，又利益相关——造成在卵巢囊肿上具有较大的“自由裁量权”的现状。

什么是卵巢囊肿？

卵巢囊肿指发生在卵巢上的囊性（包含液体）肿块，包括最常见的功能性卵巢囊肿和一些肿瘤。育龄妇女卵巢每月会排卵，有时，发育的卵泡却没有破裂排出卵子，液体集聚在卵泡内，就形成了卵泡囊肿；另一种是排卵后卵泡内形成的黄体囊肿，这就是与排卵功能相关的功能性卵巢囊肿。

其他还有需要与功能性卵巢囊肿相鉴别的疾病是：皮样囊肿、宫外孕、子宫内膜异位症、卵巢癌、多囊卵巢综合症等。

卵巢囊肿，一种不美丽的“邂逅”

育龄妇女几乎每个月都有可能形成卵泡积液或小的囊肿。调查显示，形成明显囊肿的时点患病率（就是在某个时点检查出患病人数除以全部受检人数）可达8％。卵巢囊肿通常没有任何症状，绝大多数卵巢囊肿会很快自然消失，与主人“邂逅”常常发生在常规妇科超声检查中。

绝大多数卵巢囊肿是良性

绝大多数卵巢囊肿是良性，会自然消失，不需要任何治疗。值得注意的是，卵巢癌虽然少见，但由于其早期缺乏任何症状，属于一种“静默”的杀手，一旦发现通常已经发生转移，预后很差。因而，早期明确卵巢囊肿的良恶性就成为最为核心的问题。

评估手段

1.家族史：约有10％的卵巢癌有家族史，其余90％为散发，因此家族史仅仅是危险因素之一。

2.病史：随着年龄增大，恶性肿瘤的概率增大。育龄期卵巢囊肿绝大多数是良性功能性，卵巢癌平均诊断年龄为63岁。

3.症状：绝大多数卵巢囊肿和早期卵巢癌都没有症状。出血、扭转、破裂、感染是常见的并发症，是临床上较为常见的急腹症病因。而某些不确定的症状，如尿急或尿频、腹胀、进食困难或早饱等，虽然阳性预测价值有限，但如果这些症状持续存在则值得重视。

4.保护性因素：口服避孕药、输卵管结扎术、子宫切除术、生育过孩子、母乳喂养、低脂饮食等能起到一定保护作用；使用阿司匹林和对乙酰氨基酚也可能是一种潜在的保护。

5.风险因素包括高龄、未生育过、家族史、乳腺癌的个人史、接触过滑石粉或石棉、白种人、盆腔照射、吸烟、饮酒；可能的危险因素有使用过促生育药物和雌激素、腮腺炎病史、月经初潮早、绝经后延。

6.肿瘤标志物：癌抗原（CA）是目前卵巢癌主要的肿瘤标记物。只有约一半的早期卵巢癌和75-80％晚期卵巢癌表达该标记物，但很多临床情况下CA都会升高，因此作为卵巢癌预测手段，其特异性和灵敏性都不高。

7.超声检查：超声检查尤其是经阴道超声检查是首选的评估方法。

（1）查大小：单纯的大小不预示良恶性，但如果是复杂性和实质性肿块，直径越大则恶性的可能性越大。同时，单纯性囊肿直径越大，发生扭转、破裂的危险性也越大。

（2）查复杂性：单纯性囊肿囊壁薄而光滑，囊腔常为单腔。复杂性包块则囊壁厚而不光滑、不均匀，内部回声囊性和实性混杂；通常复杂性与恶性肿瘤的风险增加呈正相关。

（3）查不良征兆：实质性区域有丰富的血流信号；间隔厚超过3毫米，甚至还有血流信号；囊壁内侧或者外侧有赘生物；腹水；盆腔其他部位或大网膜发现包块。

8.其他影像学检查：部分患者需要磁共振、CT等其他影像学检查来做综合性评估，尤其是包块直径大于6厘米时。

9.手术探查：手术切除病变组织病理检查是唯一可靠的定性诊断措施，因此，对于恶性危险高、难以确定性质的卵巢囊肿，手术探查是必要的。

其他术前病理学检查如细针穿刺细胞学检查，通常容易漏检，而且有造成腹腔播散转移的可能，不适于卵巢包块检查。

危险度分级管理

1.预期低风险囊肿管理：

低风险病变包括单纯囊肿、子宫内膜异位和皮样囊肿，恶变概率小于1％。

育龄妇女：小于5厘米的单纯囊肿，不需要进一步追踪；5-7厘米的囊肿需要每年随访；大于7厘米的囊肿需要进一步进行MRI检查或手术探查。

绝经后妇女：1厘米或更小的单纯囊肿没有复查必要；1-7厘米囊肿，每年复查；大于7厘米囊肿需要MRI检查或手术探查。

2.中等风险或不定风险的卵巢肿块：

需要转妇科专业医生做进一步肿瘤标志物、MRI或CT、加上多普勒、系列超声复查（时间间隔为6-12周）或手术探查。具体而言，囊壁薄并存在钙化的单纯性囊肿通常是良性的，只需要每年复查；间隔薄于3毫米的多腔囊肿通常提示良性肿瘤，建议手术探查；实质性区域没有多普勒血流信号，常提示为肿瘤，建议手术探查或者做MRI评估。

超过6厘米的良性囊肿，可能破裂或扭曲风险增大，容易引发急腹症，因此妇科医生可以与患者协商进行预防性手术切除的可能性。

3.高癌症风险的手术评估：具有以下癌症高风险肿块患者，需要转妇科肿瘤专家处置，如不规则间隔的多囊性囊肿，间隔厚度大于3毫米，常预示恶性的可能性，无论任何年龄都需要手术探查；实质性区多普勒检查具有丰富血流信号，无论任何年龄都需要手术探查。

如果你不幸邂逅卵巢肿块，以下简单分类可以帮助你面对

高枕无忧型：育龄妇女小于5厘米的单纯性囊肿、绝经后妇女小于1厘米的单纯性囊肿。

需要复查型：非常低风险病例，每年超声复查；诊断不明确，但很大可能是良性的，每6-12周重复超声检查。

需要转诊型：囊肿超过6厘米，并且需要辅助检查时，需要转妇科专业医生诊察。当发现如厚间隔、实性区有丰富流量信号、腹水、转移证据、或者很高的癌抗原水平等癌症迹象时，转妇科肿瘤专家诊察。

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